venerdì 24 agosto 2007

"Sicko" è una buona ragione, per non liberalizzare la sanità?

Il ministro Livia Turco ha visto, assieme con il regista Michael Moore, il film “Sicko” e si augura che facciano lo stesso anche molti italiani affinché “vedendo questo film riscoprano un tesoro che abbiamo di cui parliamo male e che spesso bistrattiamo”. Il tesoro in questione sarebbe il nostro sistema sanitario.
Quindi, se seguiamo bene il ragionamento del ministro, il film di Moore servirebbe per rendersi conto che altri se la passano peggio di noi, e pertanto stare zitti e quieti su quelle che ci sembrano essere le inefficienze dell’SSN.
Secondo Livia Turco, nel film “in modo obiettivo si racconta cosa significa il sistema assicurativo, che ha il profitto come obiettivo e quindi seleziona patologie e interventi da effettuare”.
In modo obiettivo? Pare piuttosto grave che un ministro della Repubblica faccia un’affermazione tanto pesante su di un altro Paese, senza apparentemente essere a conoscenza del fatto che il film di Michael Moore contiene alcune gravi imprecisioni, ed è stato seriamente contestato. A titolo esemplificativo, qui un articolo di Michael Tanner, qui un articolo di Michael Moynihan, e qui un articolo di Grace-Marie Turner.
Al di là della relativa “obiettività” di Moore, è fondamentalmente sbagliato dipingere il sistema americano come se non consentisse l’accesso dei più poveri alla sanità. Al contrario, un buon 20% della popolazione USA già ora dipende dallo Stato per le proprie cure. Si tratta delle persone sopra i 65 anni, a carico del programma “Medicare”, e degli indigenti, a carico del programma “Medicaid”. Questi “40 milioni di americani” senza assicurazione medica bisogna quindi guardarli da vicino: si tratta di larga misura di persone che volontariamente decidono di non assicurarsi, e, in alcuni casi, di persone che non sono tanto povere da essere fra gli assistiti da Medicaid, ma per diversi motivi non dispongono di una copertura.
Più in generale, però, Livia Turco sbaglia nel sostenere che quello che Michael Moore racconta sia un “sistema assicurativo”. In realtà, la situazione degli Stati Uniti non è poi così distante dalle nostra: lo spiega bene un bel libro di Arnold Kling (che di “Sicko” dice una cosa tanto ovvia quanto vera: “contrasting French yuppies with American homeless people does not really prove anything”), che Rosamaria Bitetti ha appena finito di tradurre per l’IBL e pubblicheremo nei prossimi mesi.
Kling sottolinea a ragione come il sistema sanitario americano sia caratterizzato anch’esso dall’esenzione dal pagamento diretto dei costi, da parte degli assicurati. La spesa privata non è in larga misura “diretta” ma mediata dalle contribuzioni dei datori di lavoro. E’ molto simile ad un sistema di welfare finanziato attraverso i contributi, solo che gestito – nella parte delle decisioni circa l’erogazione dei servizi – da parte di soggetti privati. Ma, sottolinea Kling, una copertura di una vasta gamma di rischi sanitari “non assicurabili” a rigore non è un’assicurazione. L’assicurazione dovrebbe essere un qualcosa grazie alla quale si finanzia oggi la possibilità di avere un aiuto quando domani si fosse colpiti da una necessità imprevista: esattamente com’è l’assicurazione contro il furto d’auto, per intenderci.
Il modello americano si caratterizza certamente per la presenza di compagnie di assicurazioni e strutture ospedaliere private, mantenendo quindi un minimo di pluralismo sul lato dell’offerta. Ma la natura "totale" della copertura assicurativa, rispetto ai rischi sanitari, la rende diversa dalle assicurazioni "private" che conosciamo. Lo si può considerare un sistema di mercato?
Solo in parte, secondo Kling. Quel che più conta, esso sta “scoppiando” per gli stessi motivi per cui sta scoppiando il nostro sistema sanitario: trend demografici che vedono una popolazione in rapido e vistoso invecchiamento (per fortuna), con tutta una serie di bisogni prima inediti in fatto di cure, che un sistema basato su una copertura “sconnessa” dal finanziamento diretto da parte dei pazienti non può sostenere... senza andare in bancarotta.
Mancando l'acquisto diretto delle cure, manca - per così dire - un sistema di prezzi per l'utente finale-consumatore-paziente. Tale assenza impedisce valutazioni costi-benefici "localizzate".
Ci sono problemi di iniquità di qui come di là dell’Atlantico: per esempio, “Medicare” copre i seniors indipendentemente dalle loro possibilità economiche. Anche da noi, Gianni Agnelli aveva un medico della mutua, e poteva approfittare della rimborsabilità dei farmaci.
Kling sostiene che l’alternativa di mercato onsisterebbe di un sistema nel quale la maggior parte delle spese per la sanità siano pagate direttamente dai pazienti (che possono permetterselo); le assicurazioni fossero vere assicurazioni che servono a tutelare da eventi catastrofici e non a "coprire" consumi sanitari di vario genere; lo Stato garantisse una “rete di sicurezza” a vantaggio di coloro che veramente non possono accedere alle cure in altro modo.
Quando gli Stati Uniti avranno adattato un sistema simile, e questo per qualche motivo avrà fallito nel garantire cure mediche di qualità, e Michael Moore ci farà un film-denuncia, Livia Turco avrà tutto il diritto di biasimare “il sistema assicurativo che ha il profitto come obiettivo”. Ma fino ad allora, meglio farebbe il nostro ministro della sanità a riflettere sulle similitudini fra il nostro SSN ed il modello USA. Sono le cose che abbiamo in comune (l'esenzione dei pazienti dal sostenere i costi, l'imponente regolazione), non quelle che ci dividono, a porre un’ipoteca sul futuro della sanità di qui e di là dell’Atlantico.

P.S.: Curiosamente, in occasione di un suo intervento pubblico, peraltro molto duro contro l'industria assicurativa, un altro ministro, Pierluigi Bersani, aveva espresso un'opinione sostanzialmente positiva circa il ruolo delle assicurazioni private nella sanità del prossimo futuro.

1 commento:

Federico Parmeggiani ha detto...

Mhh, ho visto da poco sicko e devo dire che il problema, perchè effettivamente un problema c'è, non è tanto di come è strutturato il mercato, ma delle regole e delle prassi che lo dominano. Intendiamoci, soprattutto in una prospettiva libertaria, più è variegata la compagine di chi in un determinato emrcato offre un servizio, meglio è. Perciò ben venga una massiccia presenza di privati che, seppure a prezzo alto, offrono servizi di elevato livello qualitativo. Il problema è secondo me tutto nella liability contrattuale, ossia di quello che qui chiamiamo l'adempiento di quanto pattuito nel contratto (in questo caso di assicurazione) e la responsabilità civile ad esso connessa. E' pazzesco vedere nel film come le compagnie tendano a riottenere indietro i soldi anticipati, predisponendo addirittura divisioni aziendali preposte ad indagare su ogni minima imprecisione anche puramente materiale (qeullo che qui si chiama "errore ostativo") nella compilazone dei moduli per poterti chiedere un rimborso o alzarti congruamente il premio. Qui secondo me giace la disfunzione: se d'improvviso tutte le compagnie assicurative che ti pagano i danni all'auto in caso di sinistro stradale cercassero in tutti i modi di richiederti i soldi indietro in modo opinabile ci sembrerebbe per lo meno fastidioso, se in mezzo ci fosse la nostra salute ed il rimborso chiestoci fosse pari a diverse decine di migliaia di euro saremmo proprio disperati. Ed è questa la parte peggiore del sistema. E, anche qualora risulti che l'aumento fosse palesemente pretestuoso, è difficilissimo chiedere i danni alle compagnie perchè i modelli contrattuali previsti sono assolutamente sbilanciati ed in pratica consentono alle compagnie assicurative un potere enorme. Io credo che con qualche migliore intervento correttivo concernente l'enforcement contrattuale, e bisogna pensare che in Usa bastano un paio pronuncie delle corti per instaurare nuove prassi contrattuali o influenzare sensibilmente quelle esistenti, la stuazione complessiva possa essere migliorata senza alcuno sconvolgimento di sistema. So che il dibattito è più complesso ma il dibattito sulle assicurazioni instaurato da sicko mi pare che finore abbia avuto una connotazione più demagogica che altro, saltando completamente un'analisi accurata della aprte contrattuale della questione. complimenti comunque per l'articolo che condivido.